«Наших б’ють, а ми осторонь?... Публікація Міністерством охорони здоров’я документа про незастосування препаратів без доведеної ефективності під час лікування ГРВІ у дітей викликала хвилю суперечок і навіть невдоволення як серед розгублених батьків, що звикли лікувати будь-які шмарклі в чад вражаючою кількістю ліків, так і серед лікарів, що вважать такі призначення єдино правильними. Однак у прогресивних українців нарешті зажевріла надія, що МОЗ перейде від декларацій до конструктивних кроків. І багато в чому від нас залежить, чи будуть кардинальні зміни, чи зрадофіли поховають ці починання», — так відреагував на ініціативу МОЗ вінницький педіатр Сергій Макаров, запропонувавши на його підтримку флешмоб у Facebook під назвою «#безполіпрагмазії». Ініціативу проти надмірного призначення ліків підхопили прогресивні лікарі й батьки, і діляться своїм досвідом лікування неускладнених ГРЗ у дітей без того, аби жменями ковтати імуномодулятори, противірусні й антибіотики. Так, як лікують в усіх розвинених країнах, — частим питтям, зволоженням і провітрюванням.
«Ліки з недоведеною ефективністю дають шалений прибуток»
В інтерв’ю «УК» головний дитячий імунолог Києва Федір Лапій розповів, чому саме в Україні виробники добре заробляють на ліках із недоведеною ефективністю; звідки взялася практика їхнього надмірного призначення; що потрібно зробити батькам і лікарям, щоб ініціатива МОЗ прижилася в кожній амбулаторії сімейної медицини; чи варто нині робити щеплення від грипу.
— Федоре Івановичу, поясніть, як виникло таке явище, як надмірне призначення ліків?
.jpg)
— Є кілька причин. Будь-який лікар розповість вам, що в інституті вчили лікувати пацієнта комплексно: має бути етіотропна терапія (яка діє на збудника хвороби), патогенетична (вплив на зміни, що відбуваються в організмі) й симптоматична, що полегшить страждання. В чомусь це правильно. Водночас у нас немає традиції критичного сприйняття того чи того підходу в терапії, як впливає те чи те втручання на перебіг хвороби. За кордоном це справа суто професійних лікарських асоціацій, і міністерство не встряє в їхню роботу. Йдеться про лікарське самоврядування, коли медики на громадських засадах створюють організації, оцінюючи, яке лікування ефективне, а яке ні. Тож з різних питань вони формулюють рекомендації, якими керуються й лікарі, й страхові компанії, оплачуючи (або ні) лікування. У нас поки що немає такої практики, бо наше лікарське самоврядування інфантильне й справжніх незалежних професійних асоціацій дуже мало.
Тому нішу, де мало б діяти професійне тлумачення тих чи тих підходів у терапії, в період дикого ринку заповнили фармкомпанії. Вони донині витрачають багато ресурсу, щоб працювати з лікарями: через фармпредставників, конференції, статті в журналах. Але проблема насправді не так у фармпредставниках, як у тому, що лікарі не мають навичок критичного мислення. Тобто це нормально брати участь, скажімо, в семінарах, де виробник представляє свої нові розробки, але потрібно критично сприймати цю інформацію й дотримуватися певних етичних правил. Отже, за відсутності критичного мислення і традицій з’явилася колосальна кількість препаратів з недоведеною ефективністю, хоч і таких, які зареєстровані й навіть виробляють в ЄС.
Протистояння щодо поліпрагмазії триває не один рік. Це еволюційний процес, і нинішнє його загострення означає, що сформувалася критична маса фахівців, які не хочуть з цим погоджуватися. Звичайно, виникає конфліктна ситуація, бо певним компаніям до 80% прибутку від продажу препаратів із недоведеною ефективністю дає саме Україна. І понад 90% дітей, які звертаються до педіатрів, приймають ці препарати. Це великі прибутки, і виробники багато втратять внаслідок того, що МОЗ висловив таку позицію. Тож від них, гадаю, треба очікувати контратаки.
— Коли пропозиції МОЗ справді працюватимуть у кожній амбулаторії сімейної медицини?
— Мабуть, цей процес розтягнеться на 5—10 років. Лікарі мають навчитися критичного мислення. По-друге, треба задіяти економічні важелі. Чому я, платник податків, в умовах загальнодержавного страхування маю витрачати гроші на препарати, ефективність яких не доведена? Водночас мають з’явитися професійні асоціації, й ми повинні навчитися писати рекомендації на засадах доказової медицини. А для цього треба знати англійську, мати безвізовий режим, аби їздити на стажування й спілкуватися із закордонними колегами.
Наприклад, у рекомендаціях однієї з європейських асоціацій написано про застосування препаратів у випадку нежитю, що лише щодо деяких (!) препаратів якісно проведено дослідження, але їх дуже мало. Та оскільки фітопрепаратів безліч, не можна з обмеженого числа досліджень робити висновки про ефективність усіх ліків. Як ці рекомендації звучать в Україні? Можна використовувати всі (!) препарати, адже щодо них проведено плацебоконтрольовані дослідження. Поширювати результати досліджень з кількох препаратів на всі, стверджуючи, що вони безпечні і працюють, неприпустимо. Очевидно, що таке формулювання висновків ∂рунтувалося на комерційній зацікавленості.
По-третє, часом самі батьки є причиною надмірного призначення ліків. Вони бачать рекламу й не довіряють лікарям, керуючись певними міфами. Наприклад, якщо не носити шапку, заробите менінгіт, або: щоб не хворіти, треба пити лише тепле. Тому чимало з них запитують: лікарю, чому ви нам нічого не призначаєте?! Лікар, який має совість, відповідає: ваша застуда мине й без противірусних ліків. Або думає так: призначу щось, щоб не мати клопоту з поясненнями. Є й третя категорія: ті, хто отримує певний відсоток із вартості препаратів, котрі виписує.
Пацієнт повинен зрозуміти, що дуже багато препаратів — комерційні, й треба так само вміти критично оцінювати лікаря. Вже нині батьки, які підхопили флешмоб, пишуть: ми звертаємося до лікаря, щоб він послухав дитину, щоб запобігти ускладненням, але якщо він призначить жменю ліків, то перш ніж бігти до аптеки, читаємо Комаровського чи іноземні джерела. З іншого боку, цей флешмоб і почався саме тому, що з’ясувалося: в Україні багато лікарів, котрі не використовують препарати із недоведеною ефективністю, а їхні пацієнти одужують так само й мають нічим не тяжчий перебіг хвороби.
Наголошу: йдеться про банальні застуди, зумовлені вірусами. За деяких температура може триматися з тиждень, за інших — минає за 1—2 дні. Отже, не йдеться про те, що можна вплинути на вірус, бо таких препаратів з доведеною ефективністю справді немає, крім тих, що діють на вірус грипу. Останні знижують ризик смерті, госпіталізації чи ускладнення. Чи завжди й у всіх? Ні. Тобто в разі ГРВІ можна говорити не про вплив на вірус, а про симптоматичне лікування. І ми так само оцінюємо дослідження щодо симптоматичної терапії: закапувати судинозвужувальними краплями чи ні? Чи попередить це отит, а чи просто полегшить дихання?
Наприклад, у рекомендаціях Британського торакального товариства прописано таку позицію щодо лікування кашлю: більшість препаратів, котрі рекламують в сезон застуд, заборонені, не рекомендовані чи мають такий самий ефект, як і плацебо.
— Але часто чуєш: пив той чи той імуномодулятор і — полегшало. Що відбувається в такому разі?
— Радше це природне одужання організму. Тим паче, як я вже казав: вірус від вірусу відрізняється. Буває, що температура нормалізується за два дні, а трапляються віруси, що спричиняють так звану фарингокон’юктивальну гарячку, й вона тримається тиждень. У випадку грипу вона теж триває в середньому три дні, а відтак вірус спричинює ураження дихальних шляхів.
— То в якому разі треба не зволікати з викликом лікаря?
— Якщо висока температура тримається понад три дні, є судоми, задишка, болючий кашель. З маленькими дітьми маємо часом перестраховуватися, бо вони не можуть поскаржитися самі. Більшість застуд минає за тиждень, але лікар повинен знати, в яких випадках треба ретельніше спостерігати за дитиною. Ці випадки описано у відповідному наказі МОЗ.
— Чи ускладненням можна запобігти?
— Так. Люди з груп ризику потребують додаткової вакцинації проти грипу. В усьому світі це нормальна практика, а в нас через ментальність, брак вакцини, котра доступна здебільшого лише у великих містах, ні. Хоч у випадку бронхіту прийом антибіотиків не запобігає розвитку пневмонії. Більше того, внаслідок їх надмірного застосування маємо проблему з бактеріями, стійкими до антибіотиків, і вона дедалі ускладнюватиметься.
— Чому нині вакцин для грипу ніде немає?
— Дистриб’ютори роблять замовлення, виходячи з того, скільки було використано торік. Цього року в Україну ввезли 100 тисяч доз вакцини від французького виробника та 25 тисяч — корейського. Але українці справді частіше почали вакцинуватися: епідсезон 2015—2016 року, що приніс смерті від грипу, нагадав людям про його небезпеку. Найближчі півтора-два тижні постачальник обіцяє завезти ще 150 тисяч доз вакцини.
Траплятимуться лікарі, які відмовлятимуть від щеплення, кажучи, що вже пізно. Це неправда. Півтора-два тижні досить, аби організм виробив імунітет, хоч найкращий час для вакцинації — вересень-жовтень. Чи вплине те, наскільки вакцина буде затребувана цього року, на поставки наступного? Звичайно. Дистриб’ютор не завезе більше, ніж зможе продати.
ВАЖЛИВО
♦ МОЗ не рекомендує вживати у разі ГРВІ антибіотики, противірусні препарати (крім озельтамівіру та занамівіру за показаннями), імуномодулятори, інтерферони, антигістаміни, сиропи від кашлю, вітаміни, рослинні препарати.
♦ Комбіновані ліки від застуди полегшують симптоми в дорослих, але заборонені дітям молодшого віку.