Серед 53 регіонів, які контролює Європейське бюро Всесвітньої організації охорони здоров’я, Україна перебуває на четвертому місці за рівнем захворюваності дорослих на туберкульоз і п’яте за рівнем захворюваності дітей. В Україні своєчасно не виявляють майже 23% хворих, що сприяє подальшому поширенню хвороби серед населення.

Аналіз впливу чинників ризику на здоров’я населення свідчить, що визначальну роль відіграє спосіб життя людини, на який припадає понад 50%. Медичним причинам належить менше 10%. Тобто туберкульоз не можна подолати, якщо підходити до розв’язання цієї проблеми так, як досі роблять у нас, — тільки за допомогою медзаходів, підкреслює ВООЗ.

Тож не дивно, що, згідно з підсумками аудиту Рахункової палати України, оприлюдненими наприкінці вересня цього року, протидія хворобі протягом останніх років у нашій країні була неефективною. І хоч захворюваність знизилася, епідемію не подолано.

У Міністерстві охорони здоров’я не приховують, що нині ситуація, обумовлена впливом пандемії коронавірусної хвороби та обмеженим доступом на всіх рівнях надання меддопомоги, поглибилася неузгодженими питаннями реалізації програми медгарантій.

Пресслужба міністерства поінформувала «УК», що, за останніми статистичними даними, кількість нових хворих і рецидивів туберкульозу за перше півріччя 2020 року порівняно з аналогічним періодом 2019-го зменшилася на 27,4% (23 на 100 тисяч населення 2020 року, 31,7 на 100 тисяч — 2019-го, в абсолютних числах 13 512 та відповідно 9644 особи). Тенденція до зниження захворюваності була притаманна всім областям України і сягала значень від мінус 6,2% (Дніпропетровська область) до мінус 47,5% (Тернопільська). Не винятком було й зниження кількості зареєстрованих хворих на лікарськи стійкий туберкульоз за перше півріччя 2020-го на 27,5% порівняно з 2019-м (2934 — 2020 рік, 4048 — 2019-й).

Підхід комплексний

Влада не стоїть осторонь проблеми. Уряд нещодавно розпорядженням затвердив план заходів з реалізації Державної стратегії розвитку системи протитуберкульозної меддопомоги населенню на 2020—2023 роки. Але деякі експерти одразу почали звинувачувати Кабмін, що не передбачено фінансування цих заходів, а також що не закладено міжсекторального підходу до питань протидії туберкульозу. Тож «УК» звернувся до МОЗ по роз’яснення.

У коментарі, що надійшов до редакції, йдеться, що для всіх заходів передбачено відповідне фінансування, обґрунтоване у фінансово-економічних розрахунках до проєкту плану. А саме: фінансове забезпечення визначено у межах бюджетних програм КПКВК 2301040 «Громадське здоров’я та заходи боротьби з епідеміями», КПКВК 2308060 «Програми державних гарантій медичного обслуговування населення», КПКВК 2311500 «Субвенція з державного бюджету місцевим бюджетам на здійснення підтримки окремих закладів та заходів у системі охорони здоров’я» (у частині видатків на I квартал 2020 року), коштів місцевих бюджетів на відповідні роки, коштів міжнародної фінансової допомоги (узгоджених запитом України до Глобального фонду для боротьби зі СНІДом, туберкульозом і малярією щодо фінансування у 2021—2023 роках програм з протидії туберкульозу та ВІЛ-інфекції/СНІДу, розробленим МОЗ України та погодженим Національної радою з питань протидії туберкульозу та ВІЛ-інфекції/СНІДу 30 червня 2020 року).

Зазначено, що переважна частина плану — програмні заходи, заходи нормативно-правового регулювання тощо, які не потребують фінансових видатків. Фінансування заходів з реалізації стратегії здійснюватимуть за рахунок коштів державного та місцевих бюджетів у межах асигнувань, передбачених на відповідний рік, благодійних фондів, міжнародної технічної та фінансової допомоги й інших джерел, не заборонених законодавством.

Заявлено у плані заходів і міжсекторальний підхід до питань протидії туберкульозу. Його суть у МОЗ пояснюють так: «Планом заходів щодо реалізації держстратегії передбачено наприклад створення системи реабілітації хворих на туберкульоз, що передбачає соціальну, фізичну й медичну реабілітацію, кінцева мета якої — реінтеграція хворого у суспільство, з розробленням відповідної нормативно-правової бази й залученням служб соцзахисту населення, неурядових організацій, центрів зайнятості тощо.

Передбачено зміну парадигми системи реабілітації. А саме: одним із заходів фінансового стимулювання повернення до стабільного життя, крім виплати соцдопомоги у зв’язку з інвалідністю, передбачено надання кредитів для стартапів і власного бізнесу, навчання тощо. Наприклад, допомога в проходженні курсів водіння, отриманні посвідчення водія та роботи таксистом.

Задля підвищення схильності до лікування змінюється підхід до соцвиплат — вони залишаються на рахунку, до якого хворий отримує доступ лише наприкінці підтримувальної фази (сума зменшується пропорційно до кількості днів порушення лікувального режиму: зловживання алкоголем, пропуск вживання необхідних препаратів, неявка на моніторинговий візит тощо).

Відповідно підзавдання до заходів виконуватимуть у тісній міжсекторальній взаємодії з центральними органами виконавчої влади у дотичних сферах (Мінсоцполітики, МЕРТ, МОН тощо) і регіональними структурними підрозділами місцевих державних адміністрацій, відповідальних за реалізацію державної політики цієї галузі. Аналогічно щодо інших. Наприклад, в інформаційних і комунікаційних кампаніях співвиконавцями виступають Мінкультінформполітики та МОН. Тож план заходів повною мірою враховує підходи міжвідомчої, міжсекторальної взаємодії та розв’язання проблеми запобігання й подолання епідемії туберкульозу як комплексної соціальної, культурної, економічної та медичної проблеми».

Не ліквідація, а оптимізація

МОЗ спростовує, що ліквідують протитуберкульозні заклади. У міністерстві запевнили, що за останній рік в умовах реформування системи охорони здоров’я не ліквідовано жодного.

«Відповідно до Держстратегії розвитку системи протитуберкульозної меддопомоги населенню на 2020—2023 роки, затвердженої урядом у листопаді 2019-го, й плану заходів з її реалізації, затвердженим у листопаді 2020-го, передбачено створення єдиного регіонального фтизіопульмонологічного центру шляхом злиття всіх протитуберкульозних закладів на рівні області задля реалізації єдиних стандартів меддопомоги хворим на туберкульоз. Визначена модель сприятиме економічно обґрунтованому підходу до надання медпослуг людям із туберкульозом. Її запроваджено для уніфікації підходів, уникнення розпорошення ресурсів, визначення відповідальності.

Наприклад, завдяки ефективній реалізації заходів з реформи системи ще в 2017—2019 роках в Одеському обласному центрі соціально значущих хвороб досягнуто таких індикаторів, найкращих в Україні: лікування одного пацієнта у стаціонарі коштує 9373,12 гривні, середній термін госпіталізації триває 34 дні (2016 року — 232 дні для мультирезистентної форми й 90 — для звичайної), впроваджено 11 моделей амбулаторного лікування, які обирає пацієнт із запропонованих лікарем», — йдеться у коментарі МОЗ.

Відповідно до епідемічних, географічних, логістичних і економічних чинників, у структурі єдиного регіонального центру допускають філії, відокремлені відділення тощо. На рівні регіонів органи місцевого самоврядування мають самостійно та об’єктивно визначити потребу у збереженні стаціонарних ліжок і мережі таких закладів, щоб це максимально відповідало державній політиці, потребам пацієнтів регіону та сприяло оптимальному використанню коштів.

Серед першочергових кроків МОЗ на 2021 рік визначено створення обладнаних усім необхідним кабінетів районних фтизіатрів із доступом до КТ й новітніх методів діагностики.

Про обстеження та лікування

Відреагували у МОЗ і на звинувачення в неефективності туберкулінодіагностики. У коментарі зазначено: відповідно до керівних принципів і рекомендацій ВООЗ щодо систематичного скринінгу на туберкульоз, нерозбірливий, масовий скринінг — дороговартісне втручання із сумнівними перевагами.

«Доведено, що масовий скринінг спричиняє виявлення більшої кількості хибно позитивних хворих на туберкульоз, ніж істинно позитивних. ВООЗ рекомендує надавати перевагу систематичному прицільному скринінгу на туберкульоз у визначених групах ризику.

До груп ризику, які підлягають системному тестуванню латентної туберкульозної інфекції, належать: ВІЛ-інфіковані; ВІЛ-негативні особи з побутових контактів з бактеріологічно підтвердженим туберкульозом; інші ВІЛ-негативні групи ризику (пацієнти, які починають терапію інгібіторами фактора некрозу пухлин, перебувають на діалізі, готуються до трансплантації органів або переливання крові, а також пацієнти із силікозом).

Щорічний масовий скринінг з використанням туберкулінової шкірної проби в Україні серед усіх дітей віком 4—14 років донедавна був тісно пов’язаний з практикою ревакцинації БЦЖ у віці 7 і 14 років. 2011-го МОЗ скасувало ревакцинацію БЦЖ у віці 14 років, а 2018-го скасовано ревакцинацію БЦЖ у віці 7 років. Тож з огляду на рекомендації ВООЗ та скасування в Україні практики ревакцинації БЦЖ проведення масової туберкулінодіагностики серед усіх дітей віком 4—14 років необґрунтоване і недоцільне», — йдеться в коментарі.

Порядок проведення щорічних обов’язкових профілактичних медоглядів на туберкульоз чинний. Медогляди малолітніх і неповнолітніх осіб містять опитування особи або її законних представників і медогляд у лікаря. Якщо у дитини виявляють симптоми та (або) супутні захворювання/фактори ризику, за наявності яких пацієнтові проводять обстеження на туберкульоз, то призначають туберкулінові шкірні проби чи будь-яку іншу інструментальну й лабораторну діагностику.

Лікування має бути ефективним

У МОЗ акцентують, що одна із ключових умов початку успішного лікування — тест медикаментозної чутливості до протитуберкульозних препаратів для кожної отриманої культури мікобактерії туберкульозу. У жовтні 2020 року в Україні вперше зареєстрували картриджі XDR, що забезпечують визначення чутливості протягом трьох годин (середній термін визначення чутливості культуральним методом становить 30 днів). Україна однією з перших здійснить валідацію методу XDR цього місяця. Повномасштабне впровадження молекулярно-генетичного методу визначення чутливості з використанням нових картриджів XDR планують із ІІ кварталу 2021 року.

Гарна новина для дорослих, які лікуються від туберкульозу, — те, що в Національному інституті фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського розпочали пілотне дослідження ефективності й безпеки комплексної антимікобактеріальної терапії препаратами бедаквілін, претомагід, лінезолід.

Старша наукова співробітниця відділу хіміорезистентного туберкульозу інституту Юлія Сенько повідомила, що для напрацювання доказової бази набирають 135 пацієнтів з різних областей країни. Це новітній шестимісячний курс лікування пацієнтів з лікарськи стійким туберкульозом, у який входять три таблетовані препарати. Фахівець каже, що раніше таких пацієнтів лікували протягом 20 місяців із застосуванням крапельниць і уколів: «Це були жмені препаратів, і пацієнти не витримували, відривалися від лікування на якомусь етапі, що було важко спрогнозувати. Тепер з’явилася перспектива: короткостроковий високоякісний, ефективний таблетований режим лікування».

Основні завдання дослідження — визначити ефективність на момент завершення лікування, оцінити безпеку, визначити частку побічних реакцій, що мали клінічне значення, визначити частку пацієнтів без рецидиву через 6 та 12 місяців. Тобто після завершення лікування пацієнти двічі приїжджатимуть на контрольні огляди для запобігання рецидиву.