Про актуальність проблем ортопедії кисті в дитячому віці, потребу в такого роду спеціалізованій медичній допомозі дітям і розвиток цього медичного напряму в Україні — наша розмова із завідуючою відділенням дитячої ортопедії, науковим працівником відділення патології хребта та суглобів дитячого віку Інституту патології хребта та суглобів ім. М. І. Ситенка НАМНУ Іриною ГАРБУЗНЯК.
— Ірино Миколаївно, які аномалії розвитку кисті в дітей найпоширеніші і що для їх усунення роблять в Україні?
— Почну з історії. За часів СРСР єдине спеціалізоване відділення мікрохірургії та хірургії кисті діяло в Ленінградському інституті дитячої ортопедії ім. Г. І. Турнера. Тож після здобуття нашою державою незалежності туди могли потрапити українські діти тільки заможних батьків. Загалом ще сім років тому в Україні не було фахівців, які б глибоко займалися аномаліями розвитку верхніх кінцівок. Тим часом з кожним роком кількість дітей з генетичними синдромами і різними аномаліями збільшується, тому потреба у висококваліфікованій допомозі дуже висока.
Нагадаю, що до аномалій верхньої кінцівки належить синдактилія, коли в дитини є зрощені пальчики, — така патологія зустрічається найчастіше. А також відсутність пальчиків — адактилія — або наявність додаткових пальчиків кисті — полідактилія. Зустрічається і така патологія, як розщеплена кисть, вроджена променева і ліктьова косорукість, коли в дитини немає або променевої, або ліктьової кістки. Це призводить до порушення функції верхньої кінцівки, процесу самообслуговування. Але найголовніше те, що діти пізнають світ через дотики, і дуже прикро, коли вони позбавлені цієї можливості.
Проблемою аномалій розвитку кисті в дітей я займаюся вісім років. На жаль, нині в нашій країні немає спеціалізованої клініки або навіть відділення, де б допомагали дітям не лише з аномаліями розвитку верхньої кінцівки, а й з наслідками тяжких травм верхньої кінцівки, неврологічними порушеннями, зокрема з так званим акушерським паралічем.
Наш інститут предметно займається цією проблемою шість років. Починали фактично з нуля, два роки тісно співпрацюючи з фахівцями Санкт-Петербурзького науково-дослідного дитячого ортопедичного інституту ім. Г. І. Турнера. А з 2009-го я вже самостійно виконую хірургічні втручання при синдактилії, вродженій променевій та ліктьовій косорукості, гіпоплазії пальців, артрогрипозі.
— Скільки таких пацієнтів отримують у вас допомогу?
— Щотижня виконую чотири-п’ять операцій на кисті. Це 100—120 пацієнтів на рік. Загалом це майже 15% усіх дітей, які звертаються по допомогу до нашого інституту. Але є й такі, яким відмовляємо через брак обладнання.
— Коли відхилення в розвитку помітно, з цим усе зрозуміло. Але у відділенні я бачила діток, у яких, на перший погляд, ручки абсолютно нормальні. Чому їм потрібні операції?
— Стенозуючий лігаментит — це захворювання, коли відбуваються зміни в сухожильно-зв’язковому апараті кисті: пальчик наче заклинює в невигідному положенні, що призводить ще й до больового відчуття. Це не вроджене захворювання. Причин його ніхто поки що не знає. У дітей можливе одужання завдяки консервативним методам лікування, але найчастіше доводиться оперувати.
— Як зрозуміти, що в дитини є така проблема?
— Пальчик перестає повністю розгинатися. Проблема в тому, що наших пацієнтів не завжди своєчасно направляють у спеціалізоване відділення. У мене є кілька дітей 12—13 років, які ніде не лікувалися. А можна було зробити кілька операцій і домогтися, щоб у дитини була функціональна верхня кінцівка. На жаль, фахівці на місцях інколи не правильно встановлюють діагноз. Ось це — проблема.
— Що робити батькам, які самостійно виявили відхилення в розвитку ручок своєї дитини?
— Мама може помітити це ще в пологовому будинку, коли сповиває дитя. Перше, що треба зробити, — звернутися до хірурга або ортопеда-травматолога за місцем проживання. У разі важких вад розвитку або захворювань пацієнта направляють на прийом до ортопеда обласного рівня, де батьки отримують направлення в спеціалізовані центри надання такої допомоги. Такі операції слід виконувати виключно в спеціалізованих медичних установах, до того ж пацієнти потребують певного супроводу в процесі реабілітації.
Лікар, який не в темі, навряд чи зможе прийняти єдино правильне рішення і тим паче успішно провести операцію. Я вже зіткнулася з тим, що в регіонах навіть не знають класифікації такої патології. Ми в свою чергу багато оперуємо, бачимо різні ситуації, відстежуємо їх ефект, віддалений у часі, у нас відпрацьовано схеми лікування.
— Які завдання ви ставите і розв’язуєте?
— Наші операції передусім спрямовані на поліпшення функції верхньої кінцівки. Ми повертаємо дитині змогу самостійно себе обслуговувати — у шкільному віці тримати ручку, писати, малювати, застібати гудзики, зачісуватися. І все це малюк повинен робити без сторонньої допомоги. Ще одна спрямованість наших операцій — поліпшити зовнішній вигляд кисті.
Діти з важкими аномаліями потребують тривалого лікування. Інколи потрібно провести п’ять-шість операцій протягом кількох років. В окремих випадках ми завершуємо процес лікування, коли діти виростають. Чим більше я оперую, тим більше бачу можливостей для оптимізації процесу лікування та реабілітації. Тому намагаюся стежити за новими розробками у світовій медичній практиці, беру участь у наукових конференціях і стажуваннях за кордоном.
— Аномалії у розвитку кисті передаються у спадок?
— Зазвичай такі аномалії, як синдактилія і полісиндактилія — спадково обумовлені аномалії. Але більша частина — це спонтанні мутації. Вони відбуваються ще в утробі матері і призводять до порушення розвитку верхньої кінцівки у плода з формуванням таких вад, як розщеплена кисть, променево-ліктьова косорукість, адактилія кисті. Таке може трапитися в дитини цілком здорових батьків. Причини криються і в стані здоров’я матері, і в несприятливих зовнішніх чинниках під час вагітності жінки.
— Як лікувати таких дітей?
— У нинішньому році я була на семінарі в Англії, де розглядали цю проблематику. Першу лекцію присвятили тому, що такі діти повинні лікуватися і рости в сім’ї. Психологічно батькам дуже складно переживати таку трагедію. Тож лікарю доводиться виконувати ще й функцію психотерапевта для них, щоб забезпечити успіх лікувального процесу для дитини. Ще дуже важливо, щоб вона не була відірваною від суспільства, тобто спілкувалася зі звичайними дітьми, ходила у звичайний дитячий садок, школу.
— Чи часто вам доводиться зустрічатися з онкологічною патологією кисті в дітей?
— Така патологія нині не дивина. Але ці діти повинні лікуватися тільки в нас, у спеціалізованому центрі. Ми їх приймаємо навіть без направлення. Онконастороженість нині має бути в кожного дитячого фахівця, у тому числі й ортопеда-травматолога. І якщо він стикається з таким випадком, то повинен не затримувати дитину на місцевому рівні. Здебільшого онкопатологія в дитячому віці має доброякісний характер. Це, як правило, фіброзні дисплазії, солітарні кісткові кісти, енхондроми різної локалізації, екзостозна хонродисплазія. Однак є чимало випадків злоякісних новоутворень кісток. Крім того, доброякісні процеси швидко можуть перерости в злоякісні. Така патологія може не турбувати дитину, причому дуже тривалий час. Але коли кістка абсолютно слабшає, відбувається патологічний перелом, зазвичай це перша скарга, з якою приходить пацієнт.
— Як можна виявити таку проблему іншим способом, окрім як у результаті патологічного перелому?
— Поки дитина маленька, батькам слід проводити її регулярний огляд. І якщо, взявши малюка за ручку або за ніжку, вони відчують під пальцями якесь ущільнення, новоутворення, їм слід відвести дитину на консультацію до фахівця.
— Як удосконалюється допомога дітям з патологією кисті?
— Останнім часом багато робиться для розвитку дитячої ортопедії. Торік нам придбали і встановили цифрове рентген-обладнання, хоч у всьому світі його застосовують понад 20 років. В операційних з’явилися спеціалізовані операційні столи. Але, на жаль, ми не маємо сучасного лабораторного обладнання для проведення гістологічних досліджень, що дало б змогу хірургу отримувати результати біопсії у найкоротші терміни.
Пацієнтам з онкопатологією ми проводимо як мінімум дві операції: одну — для біопсії, забору тканин для гістологічного дослідження, а другу — за її результатами. А з новим обладнанням час між цими заходами можна звести до кількох днів. Крім того, якщо вже вести мову про мікрохірургію, то щоб серйозно просуватися далі в цьому напрямі, без спеціалізованого мікроскопа нам не обійтися. Він незамінний, коли потрібно провести пересадження комплексів тканин при вроджених дефектах кісток, а також за наявності посттравматичних і пострезекційних дефектів кісток після виконання реконструктивних втручань при кістковій онкології, для накладення мікросудинних анастомозів.
У всьому світі давно виконують подібні мікрохірургічні операції, що дає змогу відшкодовувати величезні шкірні та кісткові дефекти. Оскільки мікрохірургічні комплекси тканин забезпечуються кровотоком, відсоток приживлення цих тканин з відновленням кісткових і шкірних дефектів високий, що значно знижує ризик ускладнень. Без мікроскопа з 12-кратним збільшенням практично неможливо успішно провести операцію на кисті однорічному малюкові. На жаль, в Україні немає дитячої ортопедичної мікрохірургії. Повернувшись з останнього наукового симпозіуму, я розпочала пошук хірургічного мікроскопа. Без цього обладнання неможливий подальший розвиток дитячої ортопедії.
— Відомо, що успіх лікування обумовлений не тільки вдало проведеною операцією, а й якісною реабілітацією...
— У нашому інституті є відділення реабілітації та фізіотерапії. Одразу після операції ми прагнемо навчити пацієнтів прийомам і вправам, залучаємо до цього процесу батьків — тільки вони, займаючись з дитиною системно і щодня, можуть забезпечити успішну реабілітацію малюка. Таким дітям показано також санаторно-курортне лікування.
— Як повернути кінцівкам дитини нормальний зовнішній вигляд після операцій? Адже найчастіше такі об’ємні хірургічні втручання залишають потворні рубці.
— Ми займаємося проблемами естетичної хірургії. Будь-яке хірургічне втручання повинно виконуватися при правильно підібраному шкірному доступі. Якщо говорити, наприклад, про хірургію кисті, існують тільки певні зони і певні види шкірних доступів, які можна виконувати. Незнання цих доступів, неправильне їх формування і призводить до розвитку келоїдних рубців і моторошних посттравматичних деформацій — контрактур. Тому ми наполягаємо, щоб ортопеди-травматологи, які беруться за проведення операцій, знали і володіли такими видами шкірних доступів. Тоді післяопераційні рубці малопомітні — вони розташовуються по ходу шкірних складок. Хоч проблема келоїдних рубців існує в усьому світі і є відсоток пацієнтів, схильних до формування келоїдних рубців. Ми з батьками обговорюємо ймовірність їх появи й усунення методами естетичної хірургії.
Наталія ЗВОРИГІНА, «Урядовий кур’єр»
ДОСЬЄ «УК»
Ірина ГАРБУЗНЯК. Народилася 1978 року. Закінчила Одеський медуніверситет ім. М. І. Пирогова. Працювала лікарем Іллічівської лікарні, клінічним ординатором, науковим працівником, завідуючою відділенням дитячої ортопедії Інституту патології хребта та суглобів ім. проф. М. І. Ситенка.