Заступник міністра охорони здоров’я
Олександр ТОЛСТАНОВ
Ось уже кілька років поспіль у суспільстві не вщухають суперечки про доцільність реформи медичної галузі. І це не дивно, адже від рівня охорони здоров’я в країні залежить благополуччя її громадян. Але, попри різні погляди, всі розуміють: зміни давно стали нагальною проблемою. Яким чином працюватимуть сімейні лікарі, чи залишаться районні лікарні, хто відповідатиме за своєчасний виклик «швидкої» — на ці та інші запитання наших читачів під час прямої телефонної лінії відповідав заступник міністра охорони здоров’я Олександр ТОЛСТАНОВ.
За сімейним лікарем закріплять 1200 осіб
Віталій КОЗЛОВ, місто Дніпропетровськ, громадська організація «За наших дітей»:
— Минуло два роки з початку медичної реформи, тож треба підбити перші підсумки. Але й досі громадськості не надано результатів фінансово-економічного аналізу реформи.
— Реформування галузі охорони здоров’я передусім було спрямовано на створення мережі первинної медичної допомоги та екстреної медичної допомоги, підвищення ефективності державного фінансування, якості та доступності медичних послуг, покращення кадрового потенціалу та проведення моніторингу ходу реформування. Зокрема 2012 року в пілотних регіонах країни у повному обсязі здійснено структурну реорганізацію рівня первинної медичної допомоги і створено центри первинної медичної допомоги. Спостерігаються позитивні тенденції у структурі медичних послуг щодо зниження показників госпіталізації, викликів «швидкої», консультацій фахівців. Крім того, модернізація первинної медичної допомоги відбувається не лише в пілотних, а й в інших регіонах. За інформацією непілотних регіонів, з початку 2013 року почали функціонувати 239 центрів первинної допомоги, що становить 44% загальної кількості за планом. Досвід, отриманий у пілотних регіонах (у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві), дасть змогу в майбутньому зменшити витрати на реформування, адже тут було виявлено вузькі місця в механізмі впровадження реформ.
— Ще одне питання, яке стосується дитячої педіатрії. Ми досі не почули ні від місцевої, ні від центральної влади, чи передбачає реформа існування педіатрів. Чи всім займатиметься сімейний лікар?
— Ви можете прочитати накази Міністерства охорони здоров’я, в яких йдеться про колективну відповідальність щодо цього на первинному рівні в перехідний період. У законі про експеримент чітко написано, що інституція лікаря загальної практики обов’язково буде в країні з 1 січня 2020 року, а на перехідний період, крім лікарів загальної практики, в центрах первинної допомоги працюватимуть педіатри та акушери-гінекологи (фахівці вторинного рівня). Ця практика існує в багатьох країнах. До речі, в одній із країн з найвищим рівнем життя — Швеції — реформа первинної ланки відбувалася понад десять років. Нині там на первинному рівні працює не лікар-педіатр, а медична сестра, і це нікого не дивує. Ми поки що цього не можемо зробити. По-перше, потрібно навчити персонал, по-друге — враховувати нашу ментальність. Ми звикли до того, що лікуватися треба в лікарів, а не в середнього медичного персоналу.
— Тобто в Україні на первинному рівні буде і сімейний лікар, і лікар-педіатр, і акушер-гінеколог?
— Так.
— Такі структури вже є в Україні?
—Так, у великих амбулаторіях у Києві, Дніпропетровську, Вінниці, Донецьку.
— Чи заплановано перегляд системи амбулаторій? Можливо, краще у великих житлових масивах — там, де були колишні медичні заклади, — залишити поліклініки або установи, за форматом схожі з колишніми поліклініками?
— Відповідь на ваше запитання закладено в законі про пілотні проекти, який підписав Президент України. Саме цей документ дає змогу впродовж дії експерименту змінювати формат. Звичайно, ми підіб’ємо підсумки і тоді переглянемо деякі моменти експерименту.
— Чи залишаться центральні районні лікарні? Адже в багатьох із них відпрацьовано систему поліклінік і стаціонарів.
— Так, стаціонари залишаються, але ви потрапляєте в них тільки через первинну допомогу.
— Тобто поліклініку ліквідують...
— Так, поліклініка перетвориться на діагностичний центр. Річ у тому, що є безліч захворювань, які не вимагають стаціонарного лікування. А в діагностичному центрі залишаться вузькоспеціалізовані фахівці. Наші рекомендації полягають у тому, що центр первинної допомоги повинен взяти до себе на обслуговування до 70% пацієнтів. Створюється інститут сімейного лікаря, до якого закріплюють 1200 осіб. Цей лікар повинен робити все, щоб ви менше хворіли. Перед ним не стоїть завдання вилікувати вас від усіх хвороб — ви ж розумієте, що це нереально. Сімейний лікар буде лікарем першого контакту в амбулаторії. Така система діє в усьому світі. Скажу цифру, яка вас здивує: приблизно 60% своїх послуг лікар загальної практики здійснює по телефону. Тобто пацієнти телефонують — і він дає рекомендації. Для нас поки що це неприйнятно. І знаєте чому? Ми звикли особисто спілкуватися з лікарем.
— Якщо я вважаю, що державний сімейний лікар, до якого маю звертатися, не компетентний, чи можу я, минаючи цього лікаря, звернутися до фахівця другого або третього рівня?
— Ні, вперше звертатися потрібно тільки до лікаря первинного рівня.
— Тобто направити до фахівця іншого рівня може лише сімейний лікар? Але ж умови його діяльності такі, що він отримує додаткову заробітну плату, якщо його пацієнти рідко хворіють. Якщо він часто відправляє пацієнтів в інші заклади — значить, погано працює. Тож який йому сенс це робити? Чи не буде так, що людина не зможе отримати направлення в лікарню, а іншим чином вона туди потрапити вже не зможе?
— Якщо склалася ситуація: ви прийшли до сімейного лікаря і з’ясували, що він не хоче вас направляти до інших фахівців, — є кілька способів розв’язати цю проблему. По-перше, ви можете викликати невідкладну допомогу, яка відправить вас у стаціонар, якщо в цьому є потреба. По-друге, ви можете оскаржити дії сімейного лікаря в територіальному органі управління охорони здоров’я. Крім того, ми створюємо центри первинної лікарської допомоги, якому підпорядковуватимуться сімейні лікарі. Там є головний лікар і відділ аналізу роботи сімейних лікарів. Тож за потреби ви можете написати лист у цей центр і оскаржити дії сімейного лікаря. Іншого механізму немає. Я вважаю, що якщо виникла подібна ситуація, ви повинні так зробити, адже це стане пересторогою для інших недобросовісних лікарів.
— Чи є гарантія, що скаргу розглядатимуть?
— Звичайно. Ми отримуємо дуже багато таких листів і збираємо комісії, розбираємося в кожній конкретній ситуації. А якщо пацієнти скаржаться на приватного лікаря, то відразу збирається комісія з ліцензування і розглядає доцільність залишати йому ліцензію.
Володимир ДОМБАЙ, Закарпатська область:
— Добрий день, Олександре Костянтиновичу. Є пільгова категорія пацієнтів, яка має право купувати ліки за зниженими цінами. А чому ви дозволяєте отримувати ліки в приватних аптеках, адже там ціни досить великі?
— Ми навмисне поширюємо мережі аптек, які відпускають ліки для пільгових категорій громадян. Адже комунальних закладів — лише один-два на місто. В рецепті у вас прописано ліки, на які встановлено пільгову ціну. Дорожче жодна аптека, яка бере участь у проекті, не має права продавати ліки. Якщо ви виявили такий факт у конкретній аптеці, звертайтеся зі скаргою в Міністерство охорони здоров’я.
— А лікарі кажуть: немає коштів, тому ми не виписуємо пільгові ліки.
— Цього не може бути. Я хотів би знати прізвище того лікаря, який вам їх не виписав. Він не має права не виписати, інше питання — хто відшкодовує його.
Конкуренція витискатиме непрофесіоналів
Микола ГРИГОРУК, Сумська область:
— Держзамовлення на медичних факультетах є, а лікарів у сільській місцевості не вистачає. Чому так? Власне, яким чином держава планує заповнити вакансії сімейних лікарів у селах?
— Існує чіткий план підготовки лікарів загальної практики до 2020 року. Ви ж розумієте, що миттєво це зробити неможливо. Є кілька шляхів підготовки. Перший і найголовніший — створення спеціальних програм для підготовки студентів медичних вишів і направлення їх після закінчення в амбулаторії загальної практики. Цим шляхом ішли всі країни, і ми теж віддаватимемо йому перевагу. В держзамовленні останніх років левова частка припадає на лікаря загальної практики. Другий шлях — перекваліфікація фахівців інших спеціальностей. Але примушувати людину, яка все життя працювала, скажімо, окулістом, миттєво перетворитися на лікаря загальної практики ніхто не буде. Ми ніколи не планували за один рік зробити всіх лікарями загальної практики. На це є відповідний час, але, безумовно, в пілотних регіонах це відбувається трохи швидше. Медичні університети, які там розташовані, більшість випускників залишають на своїй території, забезпечуючи їх роботою. До речі, лікарів не вистачає в усьому світі, адже нині відбувається дуже активна їхня міграція. Наприклад, німецькі лікарі літають працювати у вихідні дні до Великобританії, бо там більше платять, ніж у Німеччині. Поза сумнівом, дефіцит кадрів є і в Україні. Щоб розв’язати цю проблему, потрібна система мотивації за рахунок місцевих і державних бюджетів. Перший крок ми вже зробили. Заробітна плата на первинці значно вища. У нас є приклади: студенти навчалися в рівних умовах, в одній групі. Один отримав фах вузького спеціаліста, інший поїхав працювати в первинну ланку. І він отримає, як мінімум, на 40% більше. Тобто нині лікарі первинки отримують не 1500 гривень, як після закінчення інституту отримує лікар, а чотири і більше тисячі гривень. Тож яка мета інституту сімейної медицини? Передусім виявити кваліфікацію тих чи тих лікарів, створити конкуренцію на первинному ринку. Є в пацієнта претензії до одного лікаря — іди до іншого, у тебе є право вибору за різними критеріями. Як показала цьогорічна вступна кампанія до київського медуніверситету, конкурс шалений, і не тільки там, а й по всій країні.
До речі, впродовж кількох років збільшиться державне замовлення до 7500 осіб (нині 4500). Але я хочу, щоб людина, яка живе в Україні, зрозуміла: якщо держава навчає її за свій кошт, то вона повинна вийти лікарем загальної практики, тобто тієї інституції, яка є найбільшою в світі.
Що стосується конкуренції, ми маємо певний час, щоб забезпечити всю країну лікарями сімейної практики. Адже випускники спочатку підуть у великі міста, де є заможні пацієнти, і будуть у Києві, Дніпропетровську, Донецьку конкурувати між собою, а потім зрозуміють, що є інша можливість стати професіоналом. Конкуренція витискатиме тих, хто не є конкурентоспроможним, але для цього потрібен час. І так відбувається в будь-якій професії. Наприклад, багато журналістів шукають у Києві роботу, не знаходять, і їдуть у провінцію. Є таке поняття — міграція, і медики тут не виняток.
Утім, реформування галузі не можливе без гідної оплати праці та соціального захисту медичних працівників. Уряд проводить виважену та відповідальну соціальну політику в цьому питанні. Кабмін ухвалив кілька нормативно-правових актів, спрямованих на поліпшення соціального захисту працівників галузі. Зокрема встановлено та виплачуються надбавки за обсяг та якість виконаної роботи медичним працівникам закладів охорони здоров’я, що надають первинну медичну допомогу та є учасниками пілотного проекту.
Ліна Анатоліївна КОЗУБ, м. Чернігів:
— Добрий день! В Україні вже років двадцять обіцяють, що колись запрацює страхова медицина. Нині на кожному кроці хворі просять гроші на лікування в добрих людей. Чому в нас не зробити так, як в усьому світі? Щоб людина мала страховку і мала змогу лікуватися, коли це потрібно. Що пропонують ініціатори медичної реформи?
— Ліно Анатоліївно, дякую за те, що ви є нашим прихильником. У Міністерстві охорони здоров’я така сама думка: вихід із ситуації, яка склалася, безумовно, в запровадженні в нашій державі загальнообов’язкового медичного страхування. Це система, яка існує в більшості країн світу. Чому її не впроваджено? Нині мережа наших лікарень ще не має відповідної чіткої структури, яка могла б забезпечити відповідні умови як для діагностики, так і для стаціонарного лікування. Тому наше завдання в реформі полягає саме в тому, щоб чітко сформувати якісну первинну допомогу і зробити безкоштовною екстрену допомогу. Все інше буде реструктуризовано. Після того, як закінчиться експеримент у пілотних регіонах (кінець 2014 року), ми запропонуємо парламенту закон про державне медичне страхування. Планується подати його на обговорення наприкінці 2014 — початку 2015 років.
Олена ПОСТНІКОВА, м. Луганськ:
— У Луганську дві приватні лікарні, проте в жодній немає фахівця-гастроентеролога. Тож якщо виникає ситуація, коли є нагальна потреба викликати лікаря до інваліда, прикутого до ліжка, то немає змоги отримати медичну допомогу, навіть за умов платоспроможності пацієнта. Як спрямувати медичну реформу так, щоб доступність медичних послуг стала реальною?
— Якщо людина має змогу звернутися до приватного лікаря, вона може так зробити, адже це передбачено в первинній ланці. Такий лікар працюватиме на тих самих засадах і договірних умовах, що й державний сімейний лікар. Але він повинен сплачувати податки. Як ви думаєте, дуже багато охочих стати приватним сімейним лікарем? У Києві за два роки по ліцензію звернулося лише чотири особи. Коли розвинена мережа державних лікарів, до приватних не дуже охоче звертаються пацієнти. Що стосується конкретного прикладу, який ви навели: я впевнений, що в Луганську, де є свій медичний виш, достатньо державних гастроентерологів. Що ми можемо вимагати від приватного лікаря? Даємо йому ліцензію на медичну практику і перевіряємо виконання. Більше нічого. Ми не плануємо мережу приватних клінік, адже це гроші особистого власника і він на свій розсуд вирішує, як працювати.
Аліна ЮРКЕВИЧ, м. Бахчисарай:
— Згідно з новим законодавством, ми маємо право вибору сімейних лікарів, але фактично все залишилося, як і раніше: дільничні лікарі, які працюють багато років і від яких ми не можемо відмовитися. Відповідей на наші прохання поміняти сімейного лікаря немає. Що нам робити?
— Ви повинні офіційно звернутися до головного лікаря лікарні, в якій обслуговуєтеся. Якщо він цю проблему не розв’яже, напишіть листа на моє ім’я.
Сімейний лікар має стати для пацієнта духовником
— Олександре Костянтиновичу, це ваша землячка з Новограда-Волинського. Моя дитина — інвалід дитинства, хворіє на цукровий діабет. Як в умовах медреформи рятуватимуть таких дітей шкільний медпрацівник, який не має спеціальних знань, і швидка допомога, яка теж не може надати ніякої допомоги?
— Поки що наша реформа стосується тільки первинної медицини та екстреної допомоги і не стосується шкільної медицини. В системі екстреної допомоги вже відбулися великі зміни. І в листопаді—грудні цього року в регіони почнуть надходити автомобілі, їх буде закуплено понад 1500. За 3-4 роки ми зможемо змінити парк автомобілів. Але це буде не просто автомобіль — це буде пересувна реанімаційна машина. Що стосується вашої ситуації. Ні педіатрії, ні ендокринології ніхто не відміняв. Плюс впроваджується інститут сімейного лікаря, який добре буде ознайомлений з історією хвороби вашої дитини.
Ігор, м. Київ:
— Мій друг працює приватним сімейним лікарем, але я не можу скористатися його послугами. Якщо він виписує лікарняний, довідку дитині до школи, мені кажуть, що ці документи не дійсні. Потрібен спеціальний бланк, а їх видають тільки державним лікарям.
— Це неправда. Приватним лікарям видають абсолютно всі бланки, зокрема і лікарняні. Якщо він має медичну освіту і ліцензію на приватну практику, ви закріплюєтеся до нього, повідомляєте про це територіальний орган охорони здоров’я і можете користуватися його послугами. Я вже казав, що ми дозволяємо працювати в складі первинної допомоги установам усіх форм власності. Головне — оформити все згідно з чинним законодавством.
Як ми можемо не видати лікарняний (бланки), якщо він має медичну освіту, диплом, а приватний лікар ще й має ліцензію на медичну практику.
— Олександре Костянтиновичу, розкажіть, будь ласка, які основні функції виконують перинатальні центри.
— Один з перших проектів, які запропонував Президент, — створення перинатальних центрів. Це не просто будівництво медичного закладу і насичення його апаратурою. Це створення системи, яка дає змогу лікувати і матір, і дитину найсучаснішими методами. Турбуватися про здоров’я дитини потрібно, починаючи від думки про неї. Жінка повинна звернутися в генетичну консультацію, яка буде в кожному перинатальному центрі, щоб отримати там перші поради. Саме з цього починається медицина плода, а не тоді, коли в період вагітності в дитини виявилася певна вада розвитку. Причому обстеження мають зробити обидва партнери, а не лише жінка. До речі, рівень чоловічого безпліддя значно вищий за жіночий. Після того, як подружжя отримає рекомендації і настає вагітність, за жінкою постійно спостерігають фахівці, щоб своєчасно виявити відхилення від норми. Якщо таке відбувається, спеціальна комісія вирішує, в який заклад направити вагітну жінку, щоб надати спеціалізовану допомогу.
— Тобто потрапити в перинатальний центр зможе кожна жінка? Але ж у селах або маленьких містах немає таких центрів.
— У жодній державі світу немає перинатальних центрів у кожному населеному пункті. Я вже наводив приклад, що в Швеції на первинному рівні є лікар загальної практики, психіатр, психолог і дитяча медична сестра. Дитячого лікаря немає — він залучається як консультант. До речі, гінеколога теж немає. В Україні нині діє така система: жінка має звернутися до акушера-гінеколога, який спостерігатиме за перебігом її вагітності. Якщо лікар виявив вади розвитку плода, він направляє вагітну жінку до перинатального центру. Можливо, практика засвідчить, що великої кількості таких центрів не потрібно. Краще один фаховий медичний заклад, ніж 20. Але це вже спеціалізована допомога. Поки що ми не розпочали реформу вторинного і третинного рівня, а зосередилися на первинній ланці і на екстреній медичній допомозі.
Суть сьогоднішніх змін полягає в тому, що нам потрібно наблизити до вас кваліфіковану допомогу у вигляді лікаря загальної практики, щоб він був вашим, якщо хочете, духовником, помічником, спостерігачем. Його головне завдання — щоб 1200 або 1500 чоловік, якими він опікується, менше хворіли. Він повинен бути поряд, спілкуватися з ними постійно, бути у відповідному контакті. Може відбутися такий контакт за рік? Навряд чи, люди мають звикнути до цього і побачити переваги. Тому ми дали пацієнтам можливість вільного вибору.
Ірина, Львівська область:
— Скажіть, будь ласка, чому так погано працюють 103 і 112? У моєї мами стався серцевий напад. Набираємо ці номери — потрапляємо у Дрогобич. Там відповіли лайкою. «Швидкої» ми так і не дочекалися.
— До номера 112 ми не маємо стосунку, бо це ДСНС.
— А чому 103 так працює? Адже реформа обіцяє, що робота «швидкої» поліпшиться. Але поки що все відбувається навпаки.
— З першого січня сформовано центри екстреної допомоги, які підпорядковані в області одній системі. Уряд виділив на це 20 мільйонів. Хай у якій точці Львівської області ви перебуваєте, в горах чи в долині, ваш дзвінок потрапить у єдиний центр надання екстреної допомоги, і за лічені хвилини диспетчер направить цей виклик у те місце, де найближче до вас розташована машина швидкої допомоги. Ми зробили децентралізацію, тобто розставили пункти швидкої допомоги якомога густіше. Раніше в районі був один пункт швидкої допомоги — при центральній лікарні, а нині є навіть у великих селах. У нових машинах, які ми закуповуємо, створено всі умови для того, щоб підтримувати життя пацієнта понад дві години. Упродовж 2012 року з метою наближення швидкої медичної допомоги до населення здійснено заходи щодо створення мережі станцій швидкої медичної допомоги та пунктів їхнього тимчасового/постійного базування, кадрової та матеріально-технічної забезпеченості служби, доукомплектування автомобільних резервів (у Дніпропетровській області придбано 89 автомобілів; у Донецькій — 87; у Вінницькій — 40, у місті Києві — 67), а також впровадження та дотримання часових стандартів надання екстреної медичної допомоги: доїзд бригади швидкої медичної допомоги до пацієнта — до 20 хв. від моменту виклику в сільській місцевості, у містах — до 10 хв. Тому нам не важливо, яка відстань до лікувального закладу, нам важливо, яка відстань від карети швидкої допомоги до вас. Що стосується вашого запитання: кожен виклик записується на магнітофон. Якщо ви зіткнулися із ситуацією, коли вам відмовили в медичній допомозі, потрібно звернутися в територіальний орган охорони здоров’я, який зобов’язаний надати цей магнітофонний запис.
— І до кого я можу звернутися?
— До Львівського департаменту охорони здоров’я.
«Пряму лінію» підготувала і провела Наталія ДОЛИНА, «Урядовий кур’єр»
ДОСЬЄ «УК»
Олександр ТОЛСТАНОВ. Народився 1960 року в Амурській області, Росія. Закінчив Вінницький медичний інститут ім. М. І. Пирогова, за фахом дитячий хірург. У 1992 році очолив перший в області лікувально-санаторний центр радіаційного захисту для реабілітації дітей, які постраждали внаслідок аварії на Чорнобильській АЕС. З 2011 року — заступник міністра охорони здоров’я. Доктор медичних наук, заслужений лікар України.
ПРЕС-ЦЕНТР «УК»
З питань органiзацiї та проведення «прямих лiнiй» i «круглих столiв» «Урядового кур’єра» звертатись до керiвника прес-центру Анни ШИКАНОВОЇ на електронну адресу: imrich@ukcc.com.ua.