З першого квітня в Україні має розпочатися другий етап медичної реформи, під час якого на новий формат фінансування перейдуть медичні заклади. Але чи готова наша система охорони здоров’я існувати у новому форматі? На це питання повинні були дати відповідь пілотні проєкти зміни механізму фінансування спеціалізованої та високоспеціалізованої медичної допомоги. Перший впроваджували чотири місяці в Полтавській області на базі 56 спеціалізованих лікарень. Другий розпочався ще з червня 2017 року, і проводять його Національна академія медичних наук України (НАМНУ), Міністерство охорони здоров’я та Міністерство фінансів. Від НАМНУ в проєкті брали участь чотири інститути: Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска, Інститут серцево-судинної хірургії імені М.М. Амосова, Інститут хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова та Інститут нейрохірургії імені А.П. Ромоданова.
Про деякі підсумки пілотного проєкту, важливі в контексті впровадження наступного етапу реформи, розповідає директор Інституту кардіології імені академіка М.Д. Стражеска, академік Володимир КОВАЛЕНКО.
— За більш ніж два роки виконання проєкту ми разом з Мінфіном та МОЗ розробили нормативну базу щодо його проведення, до якої входили розроблення переліку медичних послуг, тарифи та порядок направлення хворих. Було розроблено та затверджено наказом методику розрахунку вартості медичної послуги.
— Фінансування надходило в повному обсязі?
— На цей рік на фінансування пілотного проєкту передбачено 756 мільйонів гривень на чотири установи. Здавалось би, великі гроші. Але вони забезпечують виконання проєкту відповідно до потужностей установ на 30—40%. Тому ми передбачаємо його виконання за трьома напрямами: повне безоплатне надання медичної послуги, пацієнти беруть участь на основі солідарної співоплати та госпрозрахункові пацієнти, які повністю оплачують свою медичну послугу. Ми визначили план надання повністю безкоштовної медичної допомоги: 30—40% наших потужностей — в межах наданого фінансування.
— Які саме захворювання входять у цей перелік? Мабуть, інфаркти?
— Не тільки. Це і важкий перебіг артеріальної гіпертензії, ішемічної хвороби серця, загрозливі для життя порушення ритму серця, важкий перебіг серцевої недостатності, важкі форми запальних хвороб, тобто міокардити, імплантація штучних водіїв ритму серця, коронарографія тощо. Усього затверджено 96 безоплатних послуг тільки на базі ДУ «ННЦ «Інститут кардіології імені акад. М.Д. Стражеска» НАМН України, а всього в межах пілотного проєкту — близько тисячі.
Ми передбачаємо надавати їх безплатно, але в межах бюджетного фінансування. Тобто якщо ми повністю надаємо їх безкоштовно, то інститут буде завантажено тільки на третину. Тому ми підходимо до кожного хворого індивідуально залежно від важкості хвороби, можливості черги, наприклад на імплантацію водіїв серця, чи інші недуги, лікування яких за медичними показниками може бути відтерміновано.
— Скільки необхідно коштів, щоб інститут працював на повну потужність і надавав усю допомогу безплатно?
— Тільки для нашого інституту необхідно приблизно 240 мільйонів гривень. Цього року нам передбачили тільки 89 мільйонів.
— Затверджене в переліку відповідає сучасним протоколам лікування чи краще оплачувати лікування самостійно?
— Частково. Є національний перелік, відповідно до якого ми проводимо тендерні закупівлі лікарських засобів і витратних матеріалів. Якщо вважаємо, що для лікування конкретного хворого цих медикаментів недостатньо, можемо додатково їх докуповувати. Але кількість такої закупівлі обмежено, і тільки частина хворих може отримати таку допомогу.
Що стосується протоколів лікування, то нам треба розширювати національний перелік для високоспеціалізованої медичної допомоги, тому що він повною мірою не відповідає сучасному рівню надання такої допомоги.
— Коли ви формували ці тарифи, пам’ятаю, в інтернеті поширювали дуже великі цифри, і навіть приватні клініки казали: якщо такі цифри буде затверджено, то й вони зможуть долучитися до другого і третього етапів реформи. Але потім держава встановила інші тарифи, і ніхто не розуміє, як на ці гроші лікувати хворих.
— Тарифи було розраховано за методикою покрокового аналізу. Вона передбачає розрахунок вартості послуги з огляду на бюджет попереднього року. Він не враховує підвищення зарплатні, яке відбулося 1 січня 2020 року. Так занижується вартість медичної послуги. А ще інфляція, зміни вартості комунальних послуг, енергоносіїв. Тому навіть такі тарифи, які здаються високими, не відповідають реальній вартості медичних послуг.
Ще одне. Набула чинності постанова №65 від 5 лютого 2020 р., яка стосується переліку послуг висоспеціалізованої медичної допомоги і тарифів. Її розробили НСЗУ та МОЗ. Тут є невідповідності і в переліках, і в тарифах, і в самій методології підходу до визначення переліку й вартості послуг. У постанові, яку ми розробили для пілотного проєкту (№1161 від 27.12.2019), тисяча послуг, а в переліку з постанови №65 — 130. Він істотно звужений, згрупований. Тут у галузі кардіології виокремлено тільки одну конкретну послугу — лікування гострого інфаркту міокарда. Хвороби серцево-судинної системи об’єднано в клас «інші хвороби кровообігу у пацієнтів старше 18 років». Під неї відведено загальний базовий тариф, який становить близько 4500 гривень, і він корегується відповідними ваговими коефіцієнтами, які для терапевтичної групи переважно мають знижувальний варіант. Наприклад, на поширену ішемічну хворобу серця, яка становить у структурі серцево-судинних захворювань близько половини різних варіантів, тариф буде складати близько 3 тисяч.
Розрахунки, які ми провели щодо лікування ішемічної хвороби серця, показують, що тариф має бути вдвічі більшим. Це попри те, що вартість послуг, які ми розрахували, також занижені. У них враховано низьку зарплатню працівників і не враховано капітальних видатків на утримання установи та високовартісні ліки і вироби медичного призначення. Якщо це державна установа, то має бути державний базовий бюджет, якщо комунальна — то підтримка місцевого бюджету.
— Так і кажуть: буде підтримка місцевої влади.
— Однак цього бюджету на місцях поки що конкретно не визначено, і виникнуть проблеми. Різні установи мають різні рівні оснащення, кваліфікації лікарів, приміщення. Тому в одній і тій самій послузі, якщо вона має одну й ту саму ціну, відношення цих господарчих і професійних складових різне.
Виникнуть складності. Наприклад, для однієї установи певна вартість буде ближчою до рентабельності, а для інших — ні. Є послуги, простіші у виконанні, що мають низьку собівартість, і їх вигідніше надавати. А є такі, які від цього тарифу можуть відрізнятись уп’ятеро-вшестеро, а оплата за них майже така сама. Тому може скластися ситуація, що заклади згідно з договорами з НСЗУ надаватимуть простіші послуги, і важкохворі, в яких кілька недуг, люди похилого віку з великим ризиком смерті будуть не дуже рентабельними для надання медичної допомоги.
Такі витрати слід оплачувати за фактом, і в механізмі фінансування це має бути передбачено. Якщо буде велика кількість таких хворих в одній лікарні, то там має бути зовсім інший бюджет.
На сьогодні ще не зрозуміло, на скільки вистачить ресурсу, передбаченого НСЗУ на надання медпослуг.
— Вважаєте, що немає чітких розрахунків на оплату послуг НСЗУ?
— Поки що не маємо всієї статистики — державну звітність було скасовано. Вона, можливо, була недосконалою, але давала змогу зорієнтуватися, скільки хворих у країні, які потреби госпітального лікування. На сьогодні це чітко не визначено, тому можуть бути проблеми фінансування. Нині, на жаль, джерело фінансування — це самі пацієнти.
— У постанові №1161, на основі якої реалізують пілотний проєкт, інститутам надано право самостійно розраховувати і затверджувати тарифи на так звані госпрозрахункові послуги.
— Справді, в межах цього проєкту можемо визначати медичні послуги та їх тарифи, і пацієнти можуть самостійно їх оплачувати. Це важливий напрям для розширення джерел надання медичної послуги. Але це не буде клондайком з огляду на фінансовий стан населення нашої держави.
— Можете навести приклади таких послуг і сказати, на що йдуть ці додаткові кошти?
— Їх витрачають залежно від необхідності для забезпечення всіх напрямів діяльності установи, додатково — закупівля ліків, ремонтні роботи, можливо, частково до заробітної плати.
— А як із закупівлею нового обладнання? Це ж має входити в тариф на надання послуги.
— Обладнання в нас працює 10, 20 і навіть 30 років. Навіть якщо воно сучасне, то витратні матеріали чи частини потрібно весь час оновлювати. А це кошти, не закладені в тариф. Передбачають, що обладнання, утримання, будівництво приміщень, тобто капітальні видатки повинна фінансувати місцева влада, громади або держава. Поки що повноцінного фінансування ні з одного, ні з іншого боку немає. Механізм, за яким гроші йдуть за пацієнтом, враховує тільки витрати на надання медичної допомоги. Якщо все це закласти у вартість медичної послуги, ціна виросте в багато разів.
— МОЗ каже, що з 1 квітня пацієнт не повинен буде сплачувати за будь-яку медичну допомогу. Якщо ви говорите, що фінансування забезпечує лише третину навантаження, то в першій половині року гроші закінчаться. І що тоді?
— Щоб цього не сталося, маємо річний план кількості пацієнтів, яких можна забезпечити за державний кошт. Друга частина, яка ітиме протягом року паралельно, — це ті, хто братиме участь у співоплаті або на госпрозрахунковій основі.
— Пілотний проєкт показав, що держава не спроможна повністю забезпечувати медичну допомогу.
— Це було й так відомо. Проєкт в НАМН показав, які потрібні основні переліки високоспеціалізованої медичної допомоги. Ми їх затвердили. І це не всі серцево-судинні хвороби, а лише ті, що ввійшли в постанову №1161. Держава повинна знати, скільки це коштує, і що вартість, розрахована за цим проєктом, не відповідає реальній вартості й рентабельності надання медичної допомоги. Вона занижена, її постійно треба корегувати. Думаю, що по завершенні цього пілотного проєкту постанову №1161 буде переглянуто. Щоб ми у 2021 рік ввійшли з уточненими переліками — їх, безумовно, можна зменшити, але не зашкодити здоров’ю населення.
Необхідно уточнити тарифи, і лише тоді це може бути тією фінансовою моделлю, яка покаже, скільки коштує високоспеціалізована медична допомога, скільки зможемо зробити пересадок серця, пролікувати важкохворих пацієнтів з хронічними недугами. І тоді визначимо, що наприклад інфаркт міокарда можна повністю забезпечити за яким тарифом, якою програмою, в яких закладах і з чіткими вимогами до критеріїв якості лікування.
У нас є заклади, які лікують інфаркти міокарда, але в них немає сучасних технологій. Їх використання дає змогу знизити смертність до 4—5% порівняно з 15—16%. Тому треба дивитись, як забезпечити логістику, щоб такі хворі потрапляли в центри, де є високоспеціалізована медична допомога.
Нині багато центрів, які не мають такого забезпечення навіть у Києві. То може, і не потрібні інфарктні відділення, а краще зосередитися на центрах, де є відповідний рівень надання допомоги? Безумовно!
У ЄС такі установи фінансують держави за рахунок програм цільового фінансування. У Великій Британії це повністю покладено на державу, в Німеччині базове утримання — на державі або громаді, а страхова медицина оплачує медичну послугу. Тоді установа не залежить від вартості медичної послуги, не обирає те, що більш рентабельне. А в нас, якщо покладатимемося лише на принцип «гроші йдуть за пацієнтом», то розвитку не буде, і ми знижуватимемо рівень надання високоспеціалізованої медичної допомоги.
Поки що перебуваємо приблизно на середньому європейському рівні високоспеціалізованої медичної допомоги, але доступність населення до неї значно менша, ніж у країнах ЄС. Якщо не буде цільової державної підтримки таких установ, то пацієнти їздитимуть за кордон, вивозитимуть величезні гроші, а наша високоспеціалізована медична допомога поступово зникатиме.
Тетяна ГАЛКОВСЬКА
для «Урядового кур’єра»
Ми в Google+