«Що заплановано зробити у сфері медичної реформи? Концепції нової системи охорони здоров’я» — це було темою розмови на «прямій лінії» в «Урядовому кур’єрі» з начальником управління реформ Міністерства охорони здоров’я Костянтином НАДУТИМ.
Реформу тоді придумавне Янукович,а фахівці
Ганна ІВАНЕНКО, м. Дніпропетровськ:
— Костянтине Олександровичу, чому, на вашу думку, медична реформа попередньої влади забуксувала та не знайшла схвалення ні в медиків, ні в більшості українців? Адже її наміри були обнадійливими. І з чого розпочне реформу медичної галузі нове керівництво Міністерства охорони здоров’я? Чи продовжить здобутки минулого?
— Тут не так забуксувала реформа, як політикум. Що зробила попередня влада? Розбалансувала суспільство, яке було налаштоване проти влади; хоч би що вона здійснила, все розглядалося через призму негативного сприйняття, навіть позитивні зрушення в медицині, а їх було чимало. Ось у чому річ. Реформу цю придумав не особисто Янукович, а фахівці.
Не скажу, що скрізь стало краще, це було б неправдою. Деякі речі залежать від ресурсів: скільки дали грошей — на стільки й зробили. Де з’явилися закуплені нові машини швидкої допомоги чи побудували нові амбулаторії — там справа пішла на краще. А коли з’явилася табличка «Сімейний лікар» на кабінеті, де приймає терапевт, котрому не дали ні інструментарію, ні мотивації до якісної роботи, — це ні для самого лікаря, ні для його пацієнтів нічого не поліпшило.
Жодна країна не зупиняє реформи в охороні здоров’я й на день: косметичні здійснюються постійно, фундаментальні — раз на 15—20 років. В Україні істотно нічого не змінювалося вже понад двадцятиліття, тому накопичилася колосальна кількість фундаментальних проблем, без розв’язання яких галузь взагалі може загинути. І що довше з цим зволікатимемо, то дорожче обійдеться її порятунок.
Нині стараємося відійти від слова «реформа», бо воно отримало негативне забарвлення. Говоритимемо про модернізацію нинішньої системи охорони здоров’я й розбудову нової.
Розпочнемо зміни в медичній галузі із затвердження концепції, про яку триває дискусія в суспільстві: загальне бачення вже сформоване, воно випливає і з нашого попереднього досвіду, і з європейського, з рекомендацій Світового банку, Єврокомісії та ВООЗ. Тут немає загадок, знаємо, що слід робити, щоб поліпшувати систему. Будуємо не грецьку, шведську, фінську чи французьку систему охорони здоров’я, а українську. Як писав Тарас Шевченко, і чужому научайтесь, і свого не цурайтесь: усі здобутки світової спільноти — в контексті українських реалій.
— Чи вже здійснюються певні кроки в оптимізації мережі закладів охорони здоров’я?
— Закон «Про введення мораторію на ліквідацію та реорганізацію закладів охорони здоров’я», ініційований народними депутатами Олегом Ляшком та Іваном Куровським і ухвалений 23 лютого 2014 року Верховною Радою, суперечить закону про місцеве самоврядування в Україні. До того ж, Закон «Про введення мораторію на ліквідацію та реорганізацію закладів охорони здоров’я» забирає в місцевої громади права, визначені Конституцією України.
Чи влаштовує нас нинішня мережа лікувальних закладів? В Україні лікарень достатньо: ліжок цілодобового перебування більше, ніж у Європі, на 20%. Але з інфарктом чи інсультом пацієнт часто потрапляє не до спеціалізованого відділення й може лежати з важким захворюванням навіть у коридорі — тому що ліжок для інтенсивного лікування катастрофічно не вистачає. У нас дуже слабко розвинена хоспісна допомога. Мало потужностей з надання реабілітаційних послуг: врятована від інсульту людина зазвичай залишається інвалідом, бо немає спеціалізованих ресурсів для відновлення її працездатності.
Попередніми роками організовували замість пологових будинків перинатальні центри — якісно новий тип закладів. Цей процес в Україні ще не завершений, він теж фактично призупинений законом Ляшка.
В усьому світі кількість та інфраструктура закладів охорони здоров’я інша, ніж у нас. Чи варто вперто зберігати те, що доведено не відповідає потребам, як старі валянки на горищі?
Потрібно повернутисядо старого законодавства
— Який бачите вихід із цієї ситуації?
— Верховна Рада має повернутися до того старого законодавства, яке дозволяє громаді, відповідно до закону про місцеве самоврядування, робити з лікувальними закладами те, що вона вважає за потрібне: відкривати, реорганізовувати, ліквідовувати, оптимізувати. Це її власність, сфера її розпорядження. Нині говоримо про децентралізацію влади, а в громади забираємо докорінне право визначати свої потреби в медичній допомозі.
— Чи готують із цього приводу якийсь законопроект?
— Кабмін підготував пакет законопроектів про скасування деяких законодавчих актів, ухвалених під час революційних подій. Тих, які втратили актуальність. І тих, що були суперечливими, як, до речі, і закон Ляшка про мораторій. Він начебто захищав від злочинних дій попередньої влади, але ж її вже немає.
МОЗ розробив окремий законопроект зі скасування Закону «Про введення мораторію на ліквідацію та реорганізацію закладів охорони здоров’я». Він у Мін’юсті на узгодженні, а яке потім ухвалить рішення уряд, сказати важко: відстоюватиме його в пакеті чи, можливо, окремим текстом.
У медвишах набирають бали,а пацієнтівне бачать
— Обговорюючи програму реформування, і громадські діячі, і фахівці МОЗ наголошували на її недостатньому кадровому забезпеченні. Це така велика проблема?
— Є дві складові кадрового забезпечення: якісна й кількісна. До якості підготовки фахівців у вищих навчальних закладах маємо претензії, тут справді потрібні серйозні зміни. Бо радянська система підготовки кадрів залишила по собі не переваги, а недоліки, а болонська не набула чеснот — маємо, на жаль, щось таке середнє...
Я понад 30 років тому здобув хорошу вищу освіту в Полтавському і Харківському медінститутах, де вже з 3 курсу починали працювати з пацієнтами, а коли отримував диплом, дуже добре робив усі процедури, необхідні лікареві й навіть медсестрі. Нині випускник виходить з інституту, нерідко жодного разу не зробивши кардіограми й ін’єкції, бо під час навчання набирав бали, а пацієнтів не бачив. А він після вишу повинен уміти вправити вивих, дуже добре знати, як лікувати пневмонію, застуду тощо. А допускати його до більш кваліфікованих втручань — це вже після того, як він засвоїть найпростіші, доведе свою кваліфікацію, піде в інтернатуру, пройде спеціальний вишкіл за напрямами — скажімо, в хірургії, анестезіології чи акушерстві й гінекології, оволодіє всім обсягом практичних навичок. Потрібно посилити увагу до практичної складової навчання, запровадивши болонську систему.
Друга частина якості кадрів — безперервний професійний розвиток. У нас, на жаль, це переважно лише курси підвищення кваліфікації чи переатестаційні цикли раз на п’ять років. І дуже мало й рідко медики підвищують кваліфікацію між цими епізодами, особливо в первинній ланці. За європейським досвідом, якщо лікар будь-якої спеціальності щоденно не працює з медичною літературою або не проходить тренінгів, навчань, він не підтвердить свою кваліфікацію і йому можуть не поновити ліцензію на роботу. Ми думаємо над цим в рамках розробки проекту зі Світовим банком.
Тепер щодо кількісної складової. У нас величезна диспропорція лікарських спеціальностей. Імунологів у США понад 100, а в нас їх кілька сотень, хоч країна менша. Але там імунолог працює в тісній взаємодії з високими технологіями, застосовує їх щодня, а в Україні такий фахівець і лабораторії путньої не має.
У нас катастрофічно не вистачає терапевтів, педіатрів-інтерністів. Лікар-інтерніст — це універсальний терапевт чи педіатр, який володіє діагностикою, а часто і лікуванням захворювань і станів дорослої людини чи дитини значно ширшого переліку, ніж сімейний лікар і «вузький» спеціаліст — такий собі посередник між сімейним лікарем і вторинною ланкою охорони здоров’я. Ті терапевти й педіатри, які не хочуть ставати сімейними лікарями, повинні мати змогу вивчитись на інтерніста. У нас цієї спеціальності фактично немає. Є дільничний терапевт і педіатр, а на вторинному рівні одразу починаються гастроентерологи, неврологи тощо. Якщо сімейний лікар помилився і скерував пацієнта не до того «вузького» спеціаліста, який у цьому разі потрібен, така помилка може дорого обійтися пацієнтові — висока кваліфікація за вузьким напрямом — це не тільки перевага, а водночас і ризик. Тому й потрібні інтерністи, які б допомагали уточнювати медичні маршрути пацієнтів на вторинному і третинному рівнях медичної допомоги.
Тепер про другий бік кількісної складової. Пропорція між лікарями первинної ланки і лікарями-спеціалістами у світі інша, ніж у нас. Оптимальним вважається співвідношення між ними 30 на 70, 40 на 60, а в нас воно 10 до 90. Тобто лише 10% первинної ланки і багато спеціалістів у роздмуханих стаціонарних закладах. Але це не означає намірів когось звільняти. Є один важливий аспект: маємо дуже багато працюючих пенсіонерів — зокрема на первинному рівні приблизно 10—12% таких, які вже понад 10—15 років трудяться після пенсії. І це добре, бо потреба в їхній роботі ще дуже велика. Коли змінимо систему й деякі робочі місця буде трансформовано чи реорганізовано в інші, цей процес не буде дуже болючим, бо звільнятимуться тоді саме пенсіонери, які не залишаться без грошей на прожиття.
Але найбільше нас непокоїть інше: великий відтік кваліфікованих кадрів з галузі. Медична практика дедалі втрачає привабливість. Молоді фахівці часто зовсім не беруться до роботи у закладах, куди отримали призначення. Але це вже питання до суспільства і держави — чи їм потрібна медицина, чи ні.
Система управління галуззю має бути багатоджерельною
— У якому стані в Україні лікарське самоврядування, що воно дає пацієнтам і фахівцям?
— У концепції медичної реформи прописано державно-громадську модель управління галуззю. Вона справді, з одного боку, була надто зацентралізованою і забюрократизованою, а з другого — міністерство не мало достатніх важелів, щоб керувати всім медичним простором. Воно й не повинне займатися проблемами конкретного закладу, лікаря, пацієнта. Має бути багатоджерельність системи управління, складових якої у світі передбачено кілька. Держава відповідає за формування нормативної бази та стандарти лікування. Страховик — за якість медичної допомоги та за вчасну її оплату. Лікарська громада — за професійність лікаря у фаховому й етичному вимірах, якість його особистої роботи, для цього вона наділена правом надавати ліцензію на медичну практику і забирати її. Громада — за створення умов для надання медичної допомоги та життя фахівців.
Це процес тривалого впровадження. Лікарське самоврядування спочатку треба створити, потім цього навчити, протестувати як партнера держави у здійсненні цієї функції. Права обов’язково передбачають відповідальність.
Друга складова громадської участі — наглядові ради над закладами охорони здоров’я. Ми говоримо, що ефективна централізація бюджетів охорони здоров’я — це європейська практика. Коли говоримо про реформу охорони здоров’я, першим має бути питання про поєднання фінансів системи зі створенням максимально потужних пулів, тобто об’єднань цих коштів.
ВООЗ та Світовий банк для України рекомендували дворівневу систему фінансування: з держбюджету (університетські клініки, медична наука, високотехнологічна третинна допомога) і регіональний бюджет (первинна, вторинна і екстрена медична допомога). Такий підхід також випливає з контексту підготовки до впровадження загальнообов’язкового соціального медичного страхування.
А що ж залишається громаді? Як вона впливатиме на ті об’єкти, які надають їй медичну допомогу? Це в усьому світі реалізується через систему громадського нагляду. Наглядові ради за закладами охорони здоров’я, які складаються із представників громадських організацій, бізнес-структур тощо, мають права і відповідальність піклуватися за майнові комплекси закладу охорони здоров’я, здійснювати певні контрольні функції, впливати на кадрові рішення.
У пілотному варіанті експеримент показав, що запропонований підхід щодо централізації повноважень з фінансування й управління вторинної медичної допомоги був недостатньо виваженим. Через деякі обмеження української бюджетно-фінансової системи змушені були передавати лікарні із власності районів і міст під повну опіку обласної ради. Повністю це зробила Дніпропетровщина, окремі кроки — Донеччина, Вінниччина передала на баланс обласної ради лише лікарні сільських районів. Було чимало конфліктних ситуацій, не всі з яких розв’язано. Наприклад, громада Вінниці категорично проти передачі будь-кому своїх закладів, бо вона їх будувала, вкладала кошти в оснащення, благоустрій. Її цілком можна зрозуміти. З цього слід зробити висновок, та з огляду на європейський досвід при централізації фінансування і управління медичною допомогою право власності на майнові комплекси закладів залишати у громад.
— Громадські ради вже десь з’явилися?
— Треба ще створити законодавче поле для їхньої діяльності, це теж не за один день. У Європейському Союзі є такі варіанти, треба просто уважно розглянути їх, подумати, як нам модифікувати бюджетний процес, щоб місцева громада мала права на утримання й інвестування майна закладів, а сам процес надання медичної допомоги фінансувати і контролювати з регіонального рівня. За такого підходу, коли громада має можливості й інструменти впливу на свою власність, конфліктність ситуації з перерозподілом повноважень нівелюється. Громади мають конкурувати в аспектах створення привабливих умов для професійної діяльності й життя фахівців, комфорту для пацієнтів, а лікувально-діагностичний процес, його якість повинні бути всюди однаковими, що має забезпечувати держава.
Найскладніше — змінити себе
— Скільки все-таки потрібно часу, щоб створити громадські наглядові ради?
— Є речі, що прямо залежать від ресурсів, які буде вкладено. Скажімо, потрібно будувати мережу амбулаторій у селах і містах, і ми точно знаємо, скільки це коштує. Це пряма залежність результату від здійснених інвестицій. Значно складніша ситуація із суб’єктивними моментами. Щодо визрівання громадськості — це чинник ментальності, звичок, розуміння, кваліфікації, зацікавленості лідерів, які цей процес модеруватимуть на місцях.
Найскладніше — змінити самого себе. Тут не можна точно прогнозувати нічого.
Нині дуже багато запитань до аспекту роздержавлення, тобто диверсифікації управління. Питають регіони, так як і ви: коли це буде? Ми відповідаємо так само, як і вам: не знаємо, це залежить від того, наскільки активно йтиме процес, наскільки наші громадяни готові змінюватися. Та й держава ще не має достатнього досвіду сучасних методів управління із залученням широкого кола соціальних партнерів.
Тому велика проблема — сформувати громаду європейського ∂атунку, позитивно налаштовану на загальнодержавний процес як помічник, як партнер влади, а не її супротивник. Супротивників надто багато. Навіть щодо концепції медичної реформи знайшлося чимало людей, які галасують, що жодного розумного слова там немає, навіть попри те, що її розробляли дуже багато людей, найкращих фахівців і представників громадськості. У нинішньому світі діє формула «я + ти», тобто якщо виграю я, то виграємо ми обоє. Якщо прагнемо бути — треба змінюватись.
— Раніше як було — головний лікар і лікує, і комунальними справами відає, і планує. Нині постає питання ефективного менеджменту. Чи діятимуть у нас успішні менеджери паралельно з головним лікарем?
— Професійний менеджмент — це те, що необхідно для управління сучасними закладами охорони здоров’я. Чому? Тому що раніше бюджетна установа — це було постатейне фінансування, фінансова дисципліна, жодної ініціативи, все за інструкцією. Нині ми говоримо: заклад має бути автономізованим, тобто самостійним суб’єктом господарювання, отримувати кошти єдиним пулом, головний лікар має повністю відповідати за те, що там відбувається, він може використовувати кошти як вважає за потрібне, але з нього особисто спитають за результати роботи. За таких умов якість керівника як менеджера, а не виконавця, як харизматичної самостійної одиниці підвищується. Цього треба спеціально вчити, добирати здібних.
Олександр Петрович, Тернопільська область:
— Мене цікавить, як би ввести у школі, хоч би на пів-окладу, посаду медсестри.
— Нині розробляють нормативну базу для функціонування медицини у шкільній і дошкільній системі освіти. Але зважте, що функція такого медпрацівника — лише санітарний нагляд і надання невідкладної допомоги, тому тут питання щодо того, якої кваліфікації має бути цей медпрацівник, можливо, це навіть і не медсестра.
У багатьох країнах учителів навчають робити дуже прості медичні процедури, які не потребують спеціальної кваліфікації, на курсах. Треба подумати над цим, бо грошей у держави мало. Якщо школа велика — то, може, й доцільно ввести посаду медпрацівника. А в маленьку медсестра чи лікар можуть заходити іноді, щоб здійснювати певні функції. У деяких районах Києва, наприклад, вже так і зробили: закріпили навчальні заклади за найближчими амбулаторіями.
Хоч є одна проблема. У нас, згідно із законодавством, людина має право вибору медичного працівника і закладу. Тому треба підписувати з батьками угоду, що вони дозволяють цьому медпрацівникові наближатися до їхньої дитини і здійснювати професійні дії. Це європейська практика. Ми ж ідемо в Євросоюз.
Нещодавно дивився фільм. Підходить лікар до тяжкохворого пацієнта і питає: чи дозволите мені вас лікувати? «Так» чи «Ні» — право рішення за людиною.
«Пряму лінію»
підготували і провели
Наталія ДОЛИНА
та Людмила ЯНОВСЬКА,
«Урядовий кур’єр»
ДОСЬЄ «УК»
Костянтин НАДУТИЙ. Народився 1957 року в Люботині Харківської області. 1980 року закінчив Харківський медичний інститут. Працював лікарем-реаніматологом Полтавської обласної лікарні, лікарем-кардіологом кардіологічного відділення Комсомольської міської лікарні, завідувачем терапевтичного відділення, пізніше — завідувачем кардіологічного відділення Комсомольської міської лікарні.
З 2005-го — заступник директора департаменту лікувально-профілактичної допомоги МОЗ України. З 2011-го — начальник управління реформ медичної допомоги МОЗ.
ПРЕС-ЦЕНТР «УК»
З питань органiзацiї та проведення «прямих лiнiй» i «круглих столiв» «Урядового кур’єра» звертатись до керiвника прес-центру Анни ШИКАНОВОЇ за електронною адресою: imrich@ukcc.com.ua.
Ми в Google+