Здоров’я в гаманці

Системи охорони здоров’я у світі реформуються постійно. Це спричиняють нові виклики, що виникають повсякчас: міграція людей, старіння населення, поява нових вірусів, інфекцій тощо. Відмінність української медицини в тому, що, попри стоси всіляких «дорожніх карт» і нормативних актів, написаних за чверть століття, та мільйон разів озвучену потребу в реформуванні, інфаркти з інсультами й досі викошують десятки тисяч українців щороку (66% у структурі смертності), а тривалість нашого життя не збільшується з 1958 року. Нині Україна посідає 148-ме місце у світі за середньою тривалістю життя. За даними соціологів, 92% українців вважають, що медицину треба реформувати, 72% — незадоволені медичною допомогою й приблизно стільки само вважають її корумпованою. 

Головний перебій системи — не лише брак коштів, а й не ефективність використання навіть того обмеженого ресурсу, що надає держава. За підрахунками профільного міністерства, із 46 мільйонів, спрямованих цього року, лише 9 % витратили безпосередньо на оплату медичних послуг, тобто лікування людей. 

«Куди йде основна частина грошей? Близько 80% — це зарплата, комунальні послуги, утримання закладу», — пояснив журналістам заступник міністра охорони здоров’я Ігор Перегінець. Додайте сюди необ∂рунтовані госпіталізації, часто безпідставне призначення ліків тощо.

Потрібна  автономія

Так, ця реформа складна. Але велосипед винаходити не треба. Один із перших кроків — автономізацію медичних закладів — пройшли всі країни Східної та Центральної Європи. На пострадянському терені її немає лише в Україні й Азербайджані. Та якщо в останнього є нафтодолари, то в нас — війна й економічна криза.

Досвід зміни системи охорони здоров’я в Україні також є. Пілотні проекти реалізували в чотирьох регіонах: Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та в Києві. Їхні результати дають змогу зрозуміти, на які граблі в загальнодержавному масштабі не варто наступати, а на які здобутки опиратися. Найпоказовіші результати отримали в перших двох регіонах; напрацювання Донеччини нині важко оцінити, а в столиці зміни почалися пізніше й були частковими.

Ключові цілі пілотів були зрозумілі: підвищення доступності і якості медичної допомоги одночасно з ефективнішим витрачанням грошей. «Важливим моментом було відділити сімейних лікарів від спеціалістів. 35% бюджету спрямували на первинку, додаткові гроші дали на обладнання й амбулаторії, що також мало дати хороший старт для первинної ланки. Водночас не розробили до кінця логістику та маршрутизацію пацієнта з первинки до вторинки, тобто як він має дійти від сімейного лікаря до спеціаліста», — розповідає про досвід експерт Реанімаційного пакета реформ з реформування медицини Зоряна Черненко. У всіх регіонах медзаклади реорганізували з комунальних установ у комунальні некомерційні підприємства.

Обов’язковим пунктом було підвищення зарплати сімейних лікарів. Її збільшили принаймні вдвічі. Однак вийшло так, що жодного взаємозв’язку між покращенням якості і  підвищенням зарплати не виявилося: «Лікарі нарешті отримали те, чого давно очікували, але це не вплинуло на зміну їхнього підходу в комунікації з пацієнтами, а тим паче — до лікування», — каже експерт. Крім того, закупивши медичну техніку, кошти фактично пустили на вітер, бо при цьому не було ані програмного забезпечення, ані навчання фахівців.

Досвід пілотів серед іншого показав, що рішення, спущені згори, не завжди враховують моменти громади й по суті — неефективні. «Збільшення повноважень громади дасть їй змогу реформуватися», — наголошує Зоряна Черненко. Водночас децентралізація передбачає, що відповідальність за охорону здоров’я передається на рівень громад, але механізму, яким би могли скористатися громади для реформи, нині немає. Саме це має забезпечити пакет законопроектів щодо автономії.

Інша реальність

Медицина, у фокусі уваги якої — пацієнт, уже існує, хоч як це дивно, у невеличкому місті Вознесенськ, що на Миколаївщині. Коли на початку 2000-х в Україні розпочався спільний проект фонду USAID та МОЗ із реформування лікарень, міський голова домігся, щоб його включили у список пілотних проектів. «Підібралася ефективна команда на чолі з головою міськвиконкому й місцевими депутатами, які за конкурсом запросили головного лікаря», — розповідає директор Центру комп’ютерних медико-соціальних технологій «Україна» Анатолій Голунов.

По-перше, зробили ставку на широку мережу амбулаторій сімейної медицини й почали активно готувати сімейних лікарів. По-друге, запровадили потужну комп’ютерну систему й навчили лікарів нею користуватися. Завдяки цьому персоніфікували дані щодо послуг і медикаментів. Це дало змогу в реальному часі управляти як затратами, так і якістю медичної допомоги. По-третє, розробили типові договори, в яких означили, що не лише лікар відповідає за пацієнта, а й безпосередньо пацієнт бере на себе моральні зобов’язання берегти здоров’я й виконувати рекомендації лікаря.

Важливо, що від самого початку у Вознесенську працювала команда. Раз на місяць збиралася наглядова рада, перед якою звітував головний лікар. Відтак разом планували, куди рухатися далі. Так само сімейні й профільні лікарі аналізували електронні амбулаторні карти, вивчали, для яких хронічних хворих викликали «швидку». «Команда розбирала, чому викликали, хто недогледів та має відповісти за це фінансово. Те саме стосувалося позапланової госпіталізації до стаціонару», — каже експерт.

Потужним стимулом для сімейних лікарів стала доплата за кінцевий результат роботи. В районі було два найбільших головних болі: серцево-судинні хвороби й туберкульоз. Фахівцям поставили завдання: виявляти людей з такими захворюваннями. За понаднормову роботу з цими пацієнтами доплачували. Результатом став відтік людей зі стаціонару. Половина ліжок виявилася непотрібною, тож їх прибрали. Та найкраще про наслідки свідчить інше: смертність від інсультів за шість років (2005—2011 рр.) зменшилася на 41%, від інфарктів — на 27%. На 53% знизилася кількість викликів «швидкої».

Показово, що всі зміни в районі відбувалися на тлі постійного конфлікту з обласним управлінням охорони здоров’я. Головному лікарю закидали, наприклад, що збільшення показників захворюваності на туберкульоз, бачте, псує обласні показники. Все вирішилося парадоксально: чиновника, який найбільше ставив палки в колеса, перевели… на підвищення в МОЗ.

«Отже, є готова модель і відпрацьовані результати, але все зависло в повітрі, бо немає юридичної бази, за якою можна працювати. Тому голови ОДА Херсонської й Миколаївської областей звернулися в МОЗ із проханням: якщо парламент не ухвалює законів про автономію медичних закладів, слід знайти правові можливості розвивати цю систему далі», — каже експерт.

Нагадаємо, що розроблені МОЗ законопроекти зареєстровані в парламенті ще в липні. Втім, вони не припали до душі депутатам профільного комітету, чий висновок був негативним. Комітет запропонував свій варіант законопроекту. Натомість Головне експертне управління ВР схвалило саме варіант МОЗ, а висновок щодо комітетського проекту був негативним. Днями народний депутат Олег Мусій на своїй сторінці у ФБ повідомив, що комітет схвалив альтернативний мозівському законопроект. Отже, перетягування ковдри триває. Якщо ВР не ухвалить змін, Кабінет Міністрів також уповноважений надати змогу регіонам самим визначатися з долею медичної системи.